QUE HACER EN CASO DE SINIESTRO
QUE HACER EN CASO DE SINIESTRO, EN ACCIDENTE O ENFERMEDAD CUANDO TENGO UNA PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS
Autor: Cicely Vallejos
Grupo Cuatro Division Seguros y Fianzas
La mayoría de los mexicanos, jamás leemos el instructivo de las cosas que compramos…. Este comportamiento lo tenemos en nuestro ADN; no es inusual, pero en el caso de tu seguro de gastos médicos ¿Qué debemos tener con nosotros ante una emergencia?
Ya tienes una póliza de seguros, ese es el primer paso, pero cuando estas en el hospital o tienes una emergencia y no tienes la menor idea de cómo funciona, porque jamás leíste las condiciones generales de lo que compraste, si conoces a tu agente de seguros, tu primer recurso es marcarle y quieres que en 2 minutos te enseñe como funciona un contrato con un numero infinito de cláusulas, restricciones y por supuesto quieres llegar y no pagar un peso en tu siniestro.
Puede darse el caso de no conocer a tu agente de seguros o que no lo encuentres (ya que muchos agentes no atienden siniestros, ni tienen área de siniestros en sus oficinas, o no trabajan los fines de semana) y te sientes solo en medio de un desierto de preguntas.
Primero que nada, y lo más importante es:
- Tomate el tiempo de llamar y encuentra un hospital que este dentro de la RED; posteriormente revisa que tu médico sea de la RED MÉDICA Correspondiente a tu póliza. Para evitar cargos extraordinarios o penalizaciones por no usar el hospital u hospitales que contrataste. (la red médica la puedes encontrar llamando a tu línea de atención, desde tu app o desde la página de la aseguradora que puedas encontrar en tu buscador favorito de internet)
- Posteriormente revisa que tu póliza este al corriente de sus pagos.
- Revisa que tu antigüedad sea suficiente para todas las posibles enfermedades que tengas, si tu póliza tiene más de 4 años tienes casi todas las enfermedades incluidas.
Lleva siempre contigo la tarjeta correspondiente a tu aseguradora, misma que fue entregada en tu póliza, además de los siguientes documentos:
- Original y copia de identificación oficial (INE O PASAPORTE)
- Tarjeta de asegurado o app telefónica con los datos de la tarjeta.
En el hospital tendrás que llenar:
- Aviso de Accidente por cada procedimiento a Realizar.
- El médico tratante decidirá si serás un paciente de corta estancia (estarás menos de 24 horas ahí y por tanto la aseguradora hará que tú pagues la cuenta y posteriormente le enviarás a tu agente de seguros tus documentos, informes, etc. y la aseguradora reembolsara los gastos correspondientes a tu ingreso)
- Si tu médico decide que permanezcas más de 24 horas en el hospital (el hospital cubrirá de forma directa el padecimiento siempre y cuando no haya que hacer alguna aclaración por parte de la aseguradora ya que debes saber que es una opción que puede enviarte a reembolso si el médico no fue claro en el informe, si hay dudas con respecto a tu diagnóstico, o prexistencias)
Si tu padecimiento no es muy urgente y necesitas planear una cirugía con tiempo, únicamente llévale a tu agente el informe médico y el aviso de accidente para hacer la programación con 8 a 15 días de anticipación para que te tramite la carta-pase, esto te dará la seguridad de que la aseguradora proceda y sabrás cuánto pagarás y cuál es el presupuesto asignado de la aseguradora para tú padecimiento sin estar con incertidumbres y preocupaciones a la hora de la cuenta.
Cuando tu agente te envíe las cartas-pase ¿Qué tienes que hacer?:
- Cartas-Pase de Autorización de Cirugía Programada: Estas cartas las vas a entregar a la recepción del hospital el día del ingreso en 3 copias; Una para el Departamento de admisión hospitalaria, una copia para tu médico y reserva una copia para ti.
- Cualquier Duda o Comentario puedes comunicarte también a la línea de siniestros de tu aseguradora desde la Ciudad de México e Interior de la Republica. El teléfono lo tienes al reverso de la tarjeta o en la póliza de seguros.
Es muy importante saber que tienes que tener UNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA. Para que la póliza de seguros aplique, tienes que tener UNA ENFERMEDAD; si te hiciste un análisis y no salió ninguna alteración en el examen, si no hay un diagnóstico médico firmado por un doctor con cédula profesional, para la aseguradora no existe enfermedad y por lo tanto por más que te hagas análisis no procederá tu siniestro.
REVISA TUS EXCLUSIONES para saber que puedes o no puedes hacer y que puedes o no puedes cobrar como gasto.
Solamente quedarán a tu cargo el pago del deducible y coaseguros contratados en tu póliza de acuerdo a las políticas de aplicación de los mismos y tus gastos personales durante la estancia en el hospital.
Envíale a tu agente todos los estudios, resultados de laboratorio, recetas médicas, órdenes del médico, orden de análisis a tu agente para el procedimiento de reembolso de los gastos que se generen durante el padecimiento.
LEE cuidadosamente la sección de condiciones de tu póliza. Recuerda que, en todo seguro de gastos médicos, algunos padecimientos NO están cubiertos, y otros requieren de un periodo de espera. Cerciórate de saber cuáles son estos. Conoce los términos de deducible y coaseguro de tu póliza; conocer esta información evitará confusiones y agilizará los trámites que requieras efectuar.
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